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当院を初めて受診される方はできましたら、あらかじめご自宅にて問診票を印刷の上記入し、受診当日、受け付けの際に提出いただけますと円滑に診療を受けていただくことができます。ご協力をよろしくお願いいたします。
※なお、皮膚科の方は皮膚科問診票、美容皮膚科の方は美容皮膚科問診票をダウンロードください。
どちらか分からない方は皮膚科問診票をお選びください。

※PDF形式の文書をご覧いただくには、Adobe® Acrobat Reader(無料)が必要です。
お持ちでない方はこちらから入手できます。

未成年者の方の場合、保護者の方の同意が必要になります。
以下のファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入押印の上、ご来院の際にご提出ください。

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    希望施術内容
    フォトフェイシャル(m22)/ 顔フォトフェイシャル(m22)/ 背中(上半分)レーザートーニング / 顔レーザートーニング / 背中(上半分)Qスイッチヤグレーザーピーリングダーマペン4(ダーマペン+ハイラアクティブ)ダーマペン4(ダーマペン+BENEVハイドロジェルマスク)ダーマペン4(ダーマペン+BENEV成長因子+BENEVハイドロジェルマスク)ダーマペン4【ベルベッドスキン】(ダーマペン+マッサージピール+BENEVハイドロジェルマスク)イオン導入脱毛42℃メソッド(テノールの進化型)Vシェイプウルトラアクセントエレクトロポレーション導入ボトックスビスタヒアルロン酸注入ULTRAcel Q+ NEW!その他の施術及びご相談
    「希望施術内容」にて【脱毛】を選択した方は部位を、【その他の施術及びご相談】を選択した方は詳細をご記入ください。
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